Primeira entrevista na clínica: as cinco decisões que definem o tratamento

Quase tudo o que dá errado em um tratamento tem origem em algo que não foi decidido na primeira hora. A primeira entrevista é o encontro clínico com mais decisões concentradas, e o que menos costuma ser ensinado como técnica.

Em uma hora, às vezes distribuída em mais de um encontro, é preciso descobrir o que a pessoa está pedindo, avaliar se há risco, decidir se o tratamento é indicado, verificar se você é o profissional adequado e combinar as condições sob as quais tudo isso vai funcionar. Nenhuma dessas coisas se resolve com anamnese.

A primeira entrevista não é uma coleta

Existe uma ideia difundida da primeira entrevista como coleta de dados: queixa, história, família, antecedentes. É uma herança do modelo médico, e não é inútil, porque algumas informações precisam ser obtidas. Mas, organizada como interrogatório, a entrevista instala desde o início uma relação em que o profissional pergunta e o paciente responde. É o oposto do que o tratamento vai exigir.

O desafio técnico é outro: deixar a pessoa falar o suficiente para aparecer o que ela pede e, ao mesmo tempo, obter as informações sem as quais nenhuma decisão responsável pode ser tomada.

As cinco decisões

1. Qual é a demanda? Não a queixa, a demanda: o que se pede que seja feito com aquilo que dói.
2. Há risco? Ideação suicida, violência sofrida ou praticada, uso de substâncias em nível de dependência, quadro agudo, negligência de dependentes.
3. Há indicação? Para este tratamento, com este profissional, neste momento. São três condições independentes.
4. É possível um enquadre viável? Frequência, horário, valor e sustentação ao longo do tempo.
5. Isso se resolve em quantos encontros? A resposta honesta raramente é um.

Queixa e demanda

Queixa é o que dói. Demanda é o que se pede que seja feito com isso. Confundir as duas está na origem da maior parte dos tratamentos que não andam.

Uma pessoa chega dizendo que não dorme há três meses. Essa é a queixa. A demanda pode ser que o sintoma acabe, que alguém confirme que o marido é insuportável, que se produza um documento para o trabalho, que alguém a escute toda semana sem que nada precise mudar, ou que ela entenda por que isso está acontecendo agora. Cada uma pede uma resposta diferente, e só algumas correspondem ao que você oferece.

Quatro perguntas que rendem mais que a anamnese

• Por que agora? Quem convive com a mesma dificuldade há dez anos e procura ajuda nesta semana está respondendo a alguma coisa. O que mudou costuma dizer mais do que o sintoma. É a pergunta mais produtiva e a mais esquecida.
• Quem sugeriu? Vir por conta própria, ser encaminhado por um médico ou ser empurrado pelo cônjuge são posições muito diferentes. Se foi outra pessoa, a pergunta seguinte é obrigatória: "e você, o que acha?"
• Já fez tratamento antes? Como terminou? O modo como o tratamento anterior terminou é a melhor antecipação de como este pode terminar.
• O que você espera que aconteça aqui? Em trinta segundos, revela se a demanda é compatível com o que se pode oferecer.

Um exemplo: um homem encaminhado pelo cardiologista, depois de crises de taquicardia sem causa orgânica, diz que o médico falou que é ansiedade e que era para procurar alguém. A intervenção "Ele disse. E você?" separa, em quatro palavras, a demanda de terceiros da posição dele. O erro provável seria tentar convencê-lo, e você se tornaria a terceira pessoa a insistir.

A avaliação de risco não pode esperar

Aqui a técnica cede lugar à responsabilidade clínica. A avaliação de risco é feita na primeira entrevista, de forma direta, e não é adiada em nome de deixar a pessoa falar livremente.

Diante de indícios de ideação suicida, pergunta-se com clareza, sem eufemismo. A crença de que a pergunta induz o ato não se sustenta; o efeito habitual é alívio por poder falar com alguém que não se assusta. Avaliação de risco exige protocolos estruturados e formação específica, e identificar risco muda a condução: encaminhamento para avaliação psiquiátrica, revisão da frequência, envolvimento da rede de apoio e conduta definida para agravamento. O sigilo comporta exceção diante de risco iminente à vida, conforme a normativa profissional.

Registre, mas no momento certo

Algumas informações não podem ficar na memória: nome, idade, com quem mora, contato de emergência quando houver risco, tratamentos e medicações em curso e tratamentos anteriores. Anote de preferência ao fim do encontro e avise que vai fazer isso. Anotação corrida durante o relato livre custa mais do que rende.

Erros frequentes

• Decidir tudo em um encontro, por pressa ou receio de que a pessoa não volte. Propor um segundo encontro para decidir custa uma hora e evita meses.
• Aceitar um caso fora da sua competência.
• Não registrar. Três meses depois, a memória já ajustou o que você ouviu para caber na hipótese atual.

Para ir mais fundo

A Primeira Entrevista organiza as cinco decisões na ordem em que precisam ser tomadas, com vinhetas clínicas, avaliação de risco, enquadre e os erros mais frequentes. O Manual de Escuta Clínica aprofunda os fundamentos e a técnica da escuta, da atenção flutuante ao manejo da transferência, em 18 capítulos com vinhetas comentadas.