Prontuário: o que não pode faltar para proteger o profissional de saúde

Médicos, dentistas, fonoaudiólogos e outros profissionais de saúde costumam ser muito bons no que fazem. O problema aparece quando surge um conflito: uma reclamação, uma denúncia no conselho ou um processo. Nessa hora, a pergunta deixa de ser "o que você fez?" e passa a ser "o que você consegue provar?".

A principal prova do atendimento é o prontuário. Ele é, ao mesmo tempo, um documento clínico, a memória do tratamento e a base da defesa do profissional.

O que não pode faltar

Cada conselho profissional tem as suas normas, mas alguns elementos aparecem em praticamente todas elas:

• Identificação completa do paciente: nome, data de nascimento, documento e contato.
• Anamnese: queixa principal, histórico, doenças, alergias, medicamentos em uso e tratamentos anteriores.
• Exame e avaliação: o que foi observado, com as medidas e os achados relevantes.
• Hipóteses e plano de tratamento: o que foi proposto e por quê.
• Evolução datada: cada consulta registrada no dia, com o que foi feito, como o paciente respondeu e o que foi orientado.
• Exames, imagens e fotos: com data e, quando for o caso, com autorização do paciente.
• Consentimento: registro de que o paciente foi informado sobre riscos, alternativas e cuidados, de preferência com termo específico para o procedimento.
• Identificação do profissional: nome, registro no conselho e assinatura (física ou digital) em cada registro.

Os erros que mais enfraquecem a defesa

Registros curtos demais. "Paciente bem, retorno em 30 dias" não conta a história do atendimento. Se aconteceu uma intercorrência, ela precisa estar descrita.

Orientação que não foi anotada. Se você orientou o paciente sobre um cuidado importante e ele não seguiu, isso só ajuda você se estiver registrado.

Termo genérico. Um termo de consentimento padrão, assinado às pressas e sem relação com o procedimento, protege pouco.

Anotações feitas dias depois. O registro deve ser feito no momento do atendimento. Correções posteriores precisam ser identificadas como tal, nunca apagadas.

Prontuário perdido. A legislação prevê guarda por longos períodos; para prontuários de pacientes, a Lei nº 13.787/2018 fala em no mínimo 20 anos a partir do último registro. Organize o arquivo físico ou digital pensando nisso.

Um teste rápido

Escolha três prontuários de pacientes que você atendeu no último mês e faça a pergunta: se outra pessoa ler isto daqui a cinco anos, ela vai entender o que aconteceu, o que eu propus, o que o paciente aceitou e o que eu orientei?

Se a resposta for "mais ou menos", vale revisar o seu modelo de registro agora, antes de qualquer problema.

Para ir mais fundo

A coleção Blindagem Jurídica traz um manual para cada profissão, com prontuário, consentimento, contratos, ética e o que fazer quando o processo chega. O Prontuário Blindado aprofunda o registro do atendimento, com checklist de auditoria.

Este artigo tem caráter informativo e não substitui a orientação de um advogado nem a leitura das normas do seu conselho profissional.