Prontuário odontológico: o que registrar para se proteger no CRO e na Justiça

"Restauração 26." "Continuação." "Ajuste." "Controle ok." Se o seu prontuário se parece com isso, ele registra que você atendeu, mas não prova quase nada do que importa em um conflito: o que foi avisado, o que foi observado e o que foi orientado.

Quando um paciente questiona um tratamento, o prontuário é a principal prova da sua conduta. E ele é lido, linha por linha, anos depois, quando a sua memória já não guarda os detalhes.

Conteúdo educativo. Não substitui orientação jurídica para o seu caso.

Prontuário não é a ficha

O prontuário odontológico é o conjunto completo de documentos do paciente, no papel, no sistema, na nuvem, no aparelho de imagem ou no aplicativo de mensagens. Ele tem sete camadas:

1. Identificação: dados civis, documento, contato, endereço e responsável legal.
2. Anamnese: saúde geral e bucal, medicações, alergias e hábitos, assinada.
3. Diagnóstico: exame clínico descrito, exames complementares e conclusão.
4. Planejamento: plano, alternativas apresentadas, opção escolhida e recusas.
5. Execução: evolução datada, materiais, intercorrências e orientações.
6. Documentos assinados: consentimentos, contrato, orçamento e autorizações.
7. Comunicação: contatos relevantes fora da consulta, inclusive mensagens.

Repare: quatro dessas sete camadas são construídas antes de qualquer procedimento. A maior parte da sua proteção é montada na primeira consulta, antes de você pegar em um instrumento.

O teste da terceira pessoa

Entregue a pasta de um paciente a um colega que nunca o atendeu. Ele consegue reconstruir tudo: o que o paciente tinha, o que foi proposto, por que se escolheu aquele caminho, o que foi feito em cada sessão, o que deu errado e o que foi orientado?

Se o colega precisar perguntar alguma coisa a você, o prontuário está incompleto. Na perícia, você não estará lá para completar as lacunas.

A anamnese é a primeira defesa

A anamnese é o documento preenchido com mais pressa e lido com mais atenção na perícia. Quando surge uma intercorrência ligada a doença sistêmica, medicação ou alergia, a pergunta será sempre a mesma: houve investigação adequada antes de intervir?

Formulário preenchido não é anamnese realizada. Sozinho com a prancheta, o paciente marca "não" para medicação porque o remédio de pressão "não é remédio de doença". Revise a ficha com ele e pergunte de forma direta:

• Toma algum remédio contínuo, mesmo para pressão, colesterol, tireoide ou ansiedade?
• Já teve coceira, mancha, inchaço ou falta de ar com algum remédio?
• Já teve problema com anestesia, sangramento ou cicatrização?
• Está grávida, amamentando ou planejando engravidar?
• Range ou aperta os dentes?
• Já usou bisfosfonatos, fez radioterapia de cabeça e pescoço ou quimioterapia?

Três detalhes transformam a ficha em prova: declaração de veracidade assinada pelo paciente, revisão datada a cada doze meses e no início de cada novo tratamento, e observações escritas por você, mostrando que houve entrevista.

A evolução em seis perguntas

Uma boa evolução responde, em poucas linhas, a seis perguntas:

1. O que foi feito: procedimento e elemento ou região.
2. Como foi feito: técnica, anestésico e quantidade, materiais e lote.
3. O que se encontrou: achados do dia, inclusive os inesperados.
4. O que deu diferente: intercorrências, dificuldades, mudanças de plano.
5. O que foi orientado: prescrições, cuidados e sinais de alerta.
6. O que vem a seguir: próxima etapa e prazo de retorno.

Ninguém contesta que a restauração foi feita. Contesta-se o que foi avisado, observado e orientado, justamente as perguntas 3 a 5, que quase nunca aparecem nos prontuários comuns.

Compare: "Restauração 26" com "26 — restauração classe II em resina, cor A2, isolamento absoluto, 1 tubete de lidocaína 2% com epinefrina. Cárie profunda em distal, sem exposição pulpar; forramento com ionômero. Ajuste oclusal. Orientado sobre possível sensibilidade nos próximos dias e retorno se houver dor espontânea." Com prática, leva menos de dois minutos.

O que nunca pode aparecer no prontuário

Juízo de valor sobre o paciente ("reclamona", "quer vantagem"), comentários sobre a vida pessoal dele, críticas ao trabalho de colegas, apelidos internos e registro de conflito financeiro em tom hostil. O paciente tem direito de acesso ao prontuário. Escreva imaginando que ele vai ler cada linha.

Para ir mais fundo

A Blindagem Jurídica do Dentista organiza, em 24 capítulos, toda a proteção documental do consultório, do prontuário ao consentimento por especialidade, orçamento, garantia, CRO e processo. O Prontuário Blindado na Odontologia traz banco de frases, cinco formulários prontos e uma auditoria em 40 pontos. E os Termos de Consentimento por Especialidade reúnem 13 modelos, do implante às lentes de contato.